Propositions d'une nouvelle politique de la santé par Elie Arié (2ème partie)

Permettre à tous les acteurs de se responsabiliser

 Elie Arié, cardiologue, enseignant au Conservatoire national des arts et métiers (CNAM) était, en 2003-2004, secrétaire national du MRC à la santé. J’ai été destinataire du document de base de son intervention à Sedan le 8 juin dernier. Le voici, découpé en deux parties. La première traite de la situation actuelle en matière de santé. La seconde, ci-après, concerne les propositions.

6 - Ce qu’il faudra faire  

Combattre  l’introduction des mécanismes de marché dans le système de soins, ce qui n’est pas dans l’air du temps.

 Pénurie d’organes à greffer par rapport aux demandeurs ; or, dans le monde, se développe un système de pauvres qui vendent leurs organes aux riches (Inde, Pakistan, Chine) : le marché établit un équilibre entre l’offre et la demande en fixant les prix et en en excluant ceux qui n’ont pas les moyens. Aux USA, un mouvement néo-conservateur se bat pour la régulation des organes à greffer par le marché libre, ce que les médecins ont réussi, jusqu’à présent, à empêcher.

 Mais, en même temps, les possibilités - les besoins - en matière de santé sont illimitées : il n’y a pas de limites, aujourd’hui, à ce qu’on peut faire en matière de dépistage : or, on ne peut pas financer une demande illimitée : la France y consacre 10% de son PIB, c’est beaucoup ; si on veut plus (combien ? 100% ?) il faudra dire aux dépens de quoi ; Education Nationale ? Justice ? Logements sociaux ?

 Et, une fois le chiffre fixé, quel qu’il soit, il faudra faire des choix :

 - suivant les possibilités financières de chacun,

 - ou suivant des critères médicaux et sanitaires de santé publique, les mêmes pour tous : qu’est-ce qui est le plus important ? Qu’est-ce qui l’est moins ? « Tout » n’est pas une réponse.

 De quoi souffre notre système de soins ? 

C’est un système d’une liberté absolue, où tout le monde peut aller consulter tout le monde quand il veut, comme il veut. Un tel système ne peut être que déficitaire (demande totalement libre, offre totalement libre[1]).

 Et ce déficit, nous le transférons sur les générations futures : nous nous soignons aux frais de nos enfants ; c’est acceptable pour les investissements, pour l’ Education Nationale, ce n’est pas acceptable pour les soins courants. Aujourd’hui, le déficit annuel de l’Assurance- Maladie est supérieur au budget annuel de l’ Enseignement Supérieur : choix égoïste, choix d’une société de vieux qui sacrifient l’avenir.

 Si notre système, que seule l’OMS trouve optimal, est loin de l’être, c’est du fait de :

- la complexité et la multiplicité des prises en charge des patients,

- la multiplicité des intervenants aux fonctions empiétant les unes sur les autres ;

- l’absence de tout système de continuité et de contrôle de la qualité et de l’utilité des soins

- les cloisonnements administratifs artificiels (Ministère de la Santé pour les hôpitaux, CNAM pour la médecine non hospitalière)

- la liberté quasi-absolue laissée tant aux producteurs qu’aux consommateurs de soins : toute réforme tentant d’introduire un peu de rationalisation devra nécessairement être liberticide, d’où le manque d’enthousiasme à y procéder.

 Dans notre système, aucun acteur n’est responsabilisé sur la prise en charge GLOBALE d’un patient donné. Or, c’est absence d´organisation et de coordination du système qui entraîne des dépenses de pharmacie ou d´hospitalisation très importantes. 

Le sauvetage de l’assurance-maladie solidaire passe, entre autres, par une organisation rationnelle : « qui fait quoi ? » 

1- Rationaliser le circuit de soins, avec les médecins-référents supprimés par la droite : Le médecin référent, c´est un parcours de soins coordonné incitatif, non pénalisant. qui alliait évaluation de la qualité des soins, obligation d'une formation médicale continue, et forfaitisation de la part de leurs revenus correspondant à leur activité de prévention, aujourd'hui inexistante car incompatible avec le paiement à l'acte; Largement combattu pour ne pas dire dénigré par les syndicats médicaux les plus conservateurs, ainsi que par les firmes pharmaceutiques, qui voyaient d´un mauvais oeil les référents faire faire des économies de 20.000 euros par an et par médecin à la Sécurité Sociale, alors que la dépense de marketing par médecin pour l´ensemble des firmes représente ce montant.                  

 2- Modifier le financement : de 1982 à 2007, soit en 25 ans, 10 points du PIB, de la richesse nationale brute, ont glissé des revenus du travail ( qui cotisent pour les prestations sociales) vers les revenus du capital ( qui en sont en partie exonérés). C´est ce rapt de la richesse nationale qui n´est jamais mis en avant dans la discussion sur le "trou" virtuel : assuré à l'origine par les seuls revenus du travail, est devenu déséquilibré à partir du moment où les revenus du capital les ont rejoints ou dépassés; la CSG avait pour objectif de pallier cette injustice, mais elle ne finance aujourd'hui l'assurace-maladie qu'à 40%; il convient de basculer la totalité des cotisations sociales sur la CSG, et de remplacer les cotisations patronales par une taxe sur la valeur ajoutée, de façon à ne pas pénaliser les entreprises à forte main-d'œuvre.

 3- l'Etat devra compenser intégralement les exonérations de charges consenties aux entreprises, sa dette annuelle envers la Sécurité sociale dépassant 6 milliards d'euros par an, car le système de soins n'est pas une vache à lait ayant vocation à financer des emplois dans d'autres secteurs

 4- les spécialistes médicaux, aux honoraires aujourd'hui pratiquement libres, devront choisir entre réintégrer le système conventionnel avec ses avantages et ses contraintes, ou en sortir : tout assuré social devra, comme c'était le cas autrefois et c'est toujours le cas dans tous les pays développés, être normalement remboursé des sommes réellement payées lorsqu'il consultera un spécialiste conventionné ;

 5- La justice et l’égalité dans l’offre de soins, en particulier géographique : en hôpitaux, en médecins généralistes et spécialistes, en structures de long et moyen séjour, etc.

 La démographie médicale, souffre non pas de pénurie, mais d'une répartition inégalitaire sur le territoire (ainsi que d'une ventilation par spécialités établie en fonction des souhaits des étudiants, et non des besoins de la population); les incitations financières à l'installation étant fatalement vouées à l'échec, l'assurance-maladie pratiquera, comme dans d'autres pays européens, le conventionnement sélectif en fonction des besoins géographiques, et facilitera la mise en place de regroupements rendant les conditions d'exercice plus attractives dans les zones rurales.

 La rationalisation du réseau hospitalier le plus dense du monde : il y a un équilibre à trouver entre proximité et sécurité, il faut intégrer les nouvelles progrès médico-sociaux qui diminuent les besoins en lits d’hôpital ( chirurgie ambulatoire, hospitalisation à domicile) ; non  pas « fermer » mais travailler en réseau : chacun fait ce qu’il peut faire dans des bonnes conditions, met en commun avec d’autres ses moyens pour pouvoir améliorer ses performances, transfère ce qu’il ne peut pas faire correctement, n’ « oublie » pas les besoins croissants en services de long et moyen séjour (« l’hôpital qui peut tout faire » comme le « médecin qui peut tout faire », c’est fini, c’est du XIXè siècle).

 6- la politique du médicament s'attachera prioritairement à rendre la formation médicale post-universitaire indépendante de sa prise en main complète, grâce à Xavier Bertrand, par l'industrie pharmaceutique, et de limiter le marketing de plus en plus pesant de cette dernière, tant auprès des médecins que des patients; lorsqu'un médicament identique est commercialisé par plusieurs laboratoires, le remboursement se fera sur la base du prix de celui qui est vendu le moins cher ; de même, les hôpitaux retrouveront leur droit de faire jouer la concurrence par les prix pour leurs achats de médicaments identiques, droit qui leur a été retiré par le très « libéral » Jean-François Mattéi.

7- L’évaluation de la qualité des soins par des organismes indépendants. 

8- La clarification des responsabilités : y a-t-il un pilote dans l’avion ? La Sécu paye les hôpitaux, l’Etat les gère ; la Sécu contrôle la prescription des médicaments, l’Etat fixe leurs prix et leurs taux de remboursement ; les recettes relèvent de l’ Etat (cotisations sociales et CSG), les dépenses de la Sécu : or, gérer, c’est avoir à la fois responsabilité des dépenses, des recettes, et de la politique choisie.

9- Et enfin, et peut-être surtout, informer les patients, ce qui est la vraie responsabilisation : en Angleterre, par exemple, le service de santé a mis en place un service d´information sur Internet, cohérente, validée, accessible simplement, écrite en termes clairs, aussi bien pour les soignants que pour les patients.

Ce discours ne plaît pas toujours, et c’est pourquoi beaucoup de politiques hésitent à le tenir, mais 

 - ou bien les  choix sur l’utilisation de l’argent public se feront selon des critères d’utilité et d’efficacité médicale, et on pourra sauvegarder une assurance-maladie solidaire,

 - ou bien ils se feront par le marché « chacun pour soi, selon ses moyens ». 

[1] Il est curieux de voir des gens par ailleurs « de gauche », qui défendent la carte scolaire,  justifier la régulation médicale par l’offre et la demande sans contraintes.