Bruno Palier, chercheur, parle vrai dans Libération sur la Sécurité sociale

Des projets de réforme porteurs d’inégalités accrues

 Confirmant le diagnostic des docteurs Elie Arié et Ladislas Polski, responsables successifs santé du MRC (voir sur ce blog les articles parus classés dans la catégorie « Santé et sécurité sociale »), Bruno Palier est revenu, le 31 mai (www.liberation.fr) sur les causes réelles du déficit de la Sécu et a donné son avis sur les projets du gouvernement.

 Dans un entretien avec Eric Favereau, le chercheur a abordé la question du mode de rémunération des professionnels de santé, ainsi que les conséquences néfastes des franchises médicales pour les plus pauvres.

 Bruno Palier est chargé de recherche au Cevipof (Centre de recherches politiques de l'Institut d'études politiques de Paris). Docteur en sciences politiques, il est notamment l'auteur de la Réforme des systèmes de santé, aux éditions PUF.

 Le trou de la Sécu, qui revient juste après l'élection... Est-ce une simple coïncidence ? 

 J'avais été étonné, ces dernières semaines, par les affirmations selon lesquelles tout allait bien, que le plan de Philippe Douste-Blazy de 2004 sur la réforme de l'assurance maladie avait tout réglé. On nous annonçait, certes, un léger déficit (lire ci-dessous). Mais on nous répétait que l'on était dans une dynamique d'équilibre. C'était avant l'élection. Et maintenant, donc, changement de discours. Le déficit était... sous-estimé, et il faut accroître son calcul de deux milliards d'euros. Soit dit en passant, j'étais aussi surpris que les médias reprennent, les yeux fermés, le discours officiel en le légitimant complètement.

 Mais comment expliquer ce déficit ? 

Quand on regarde les structures de dépenses, en particulier les postes qui ont connu la plus forte hausse, on note qu'elles sont liées à des pratiques médicales et à des actes de prescriptions. Cela touche plutôt la médecine de ville que la médecine hospitalière. Tout cela n'est guère surprenant : la logique de notre système de santé est la liberté du patient et du médecin. Tant que l'on souhaite que cette valeur de liberté soit la pierre angulaire de notre système, il ne faut pas s'étonner que l'on dépense plus. Si on ajoute le fait qu'il y a eu ces derniers mois des revalorisations d'honoraires pour les médecins sans la moindre contrepartie, les seules restrictions étant mises sur le dos des patients, on voit bien que le jeu de dupes se poursuit.

 Pour autant, les médecins n'avaient pas obtenu de revalorisation pendant des années... 

 Tout à fait, et c'était un vrai scandale. Il reste que nous avons, dans notre système, un problème fondamental : c'est le mode de rémunération des médecins, avec le paiement à l'acte. Car ce n'est pas leur niveau de revenus qui est en cause. Car en moyenne les médecins libéraux français ne sont pas très bien payés, bien moins en tout cas que leurs collègues anglais ou suédois. Mais il y a, en France, des variations énormes, des disparités de tout genre. Certains gagnent beaucoup, d'autres très peu.

 Mais pourquoi devant les prévisions de ce déficit, personne n'a rien dit ? Ni même l'assurance maladie ? 

 Qui est le directeur de l'assurance maladie, si ce n'est l'ancien directeur de cabinet de Philippe Douste-Blazy ? Ce responsable est désigné par le monde politique. Il n'a aucune autonomie. Reste que l'Etat a, aujourd'hui, les moyens de réguler, s'il le souhaite...

 Venons-en à ce projet de franchises médicales. La nouvelle ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, affirme que leur objectif est de responsabiliser les patients. 

Quand vous regardez la forte progression des dépenses, qui est responsable ? Ce n'est pas le patient car ce n'est pas lui qui prescrit, c'est le médecin. La seule responsabilité du patient est d'aller voir le médecin. Ensuite, c'est le médecin qui décide. Or que fait-on ? On ne touche pas aux professionnels de santé. On sait très bien pourquoi : c'est la clientèle électorale du gouvernement. On peut se poser toutes les questions imaginables, mais si on ne touche pas aux modes de rémunérations des professionnels de santé, rien ne bougera.

 On est le seul pays au monde depuis soixante ans à laisser les médecins libéraux faire tout ce qu'ils veulent. En Suède, les dépenses de santé représentent deux points de PIB de moins que chez nous, or les patients sont mieux soignés. Au Japon, qui n'est vraiment pas un pays collectiviste, il y a un seul tarif pour tous les médecins.

 Certes, mais que va-t-il se passer si ces franchises médicales sont instaurées par le gouvernement comme il le prévoit ?

Cela coûtera plus cher aux patients et cela aura pour conséquence d'accroître les inégalités de santé. Martin Hirsch (haut-commissaire aux Solidarités actives contre la pauvreté) a beau avoir dit qu'il était rassuré, il connaît très bien ce que l'on appelle les effets de seuil.

 On nous dit qu'il y aura des mesures d'accompagnement pour les plus pauvres, mais le problème concerne ceux qui sont juste au-dessus des seuils. Ce sont ces fameux 7 % des Français qui ne sont pas à la CMU, mais qui ne sont pas assez aisés pour avoir des mutuelles. Ces gens-là, avec les franchises, vont retarder leur entrée dans le système de soins. Ils vont devoir attendre avant d'aller se faire soigner. Et ce sera catastrophique, car ils se feront soigner quand ils seront encore plus malades.

 Et puis, la franchise porte sur le recours au secteur. Or on sait qu'il y existe aujourd'hui un dérapage généralisé, et que les dépassements d'honoraires sont de plus en plus nombreux. Ces dépassements ne sont pas couverts par l'assurance maladie. Au final, il faut payer de plus en plus et on s'éloigne d'autant des objectifs de la couverture sociale pour tous.

 Ces franchises ? Ce sera peut-être moins de déficit, mais plus d'inégalités. C'est inévitable.